Vertical reduction mammaplasty with superior wide pedicle

亓发芝， 张勇、顾建英，冯自豪，杨震，施越东

复旦大学附属中山医院整形外科，上海市，200032

[摘要] 目的 传统的巨乳缩小术以倒“T”形手术为代表，术后遗留明显的手术瘢痕。垂直切口巨乳缩小手术减少了手术瘢痕，改善了乳房的形态，但对严重下垂的患者有乳头乳晕坏死的危险，为了减少这种危险性，我们改进了乳头乳晕移位的方式，采用了上方宽蒂垂直切口乳房缩小的手术方法。f 方法 采用Lejour穹窿顶式手术设计，切除乳房下方的皮肤、腺体，乳头乳晕以上方真皮腺体组织宽蒂抬高到正常位置，进行乳房塑形，术后仅留有垂直瘢痕。 结果 采用上方宽蒂垂直切口巨乳缩小46例，其中4例为单侧乳房缩小，手术效果满意，乳房形态良好。14侧乳房切口部分裂开，其中3侧乳房伤口清创缝合愈合，其余乳房换药后愈合，无乳头乳晕坏死发生。 结论 上方宽蒂垂直切口巨乳缩小手术效果良好，减少了乳头乳晕坏死的危险，值得推广应用。

[关键词] 乳房缩小； 垂直； 巨乳

Vertical reduction mammaplasty with superior wide pedicle

QI Fa-zhi, ZHANG Yong, GU Jian-ying, FENG Zi-hao, YANG Zhen, SHI Yue-dong. Department of Plastic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032, China

[Abstract] Objective The typical inverted T operation is the traditional method for reduction mammaplasty. It has severe scar post-operation. The vertical mammaplasty improves the breast morphology, reduces the operative scar. However, the nipple-and-areola complex (NAC) had the danger of necrosis. In this report, we performed the vertical reduction mammaplasty with superior wide pedicle to reduce the NAC necrosis possibility. Methods Typical Lejour mosque-dome design was performed. The inferior part of glandular tissue and skin were excised. The NAC was elevated to normal position with superior wide pedicle. The breast morphology was modified with vertical scar left. Results 46 patients were operated. 4 patients had unilateral breast reduction. 14 breasts had partial wound dehiscence. 3 breasts received debridement, others was treated conservatively with topical dressings. No complete NAC necrosis occurred. Conclusions The vertical reduction mammaplasty with superior wide pedicle is a safe and effective way. The NAC necrosis possibility was reduced. This method deserved to be recommended.

[Key Words] reduction mammaplasty; Vertical; Macromastia

随着生活水平的提高，肥胖的发生率不断增加，巨乳的发病率有增加的趋势。乳房过于硕大，对日常生活带来诸多不便。传统上巨乳缩小术以倒“T”形手术为代表，虽然手术后形态恢复良好，然而术后遗留明显的手术瘢痕，随着时间的延长易于发生乳房下极突出畸形，不易为年轻女性所接受。lassuss[1] 、lejour[2-3]等采用上方蒂垂直切口乳房缩小的方法，取得了良好的手术效果，但对严重下垂的巨大乳房乳头乳晕有坏死的可能。为此，有学者在垂直切口减少乳房瘢痕的同时，探讨乳头乳晕安全的移位方式，Hammond[4] 采用下方蒂，Findley[5]采用内上蒂、Lassus[1]采用外侧蒂。2006年3月起我们采用上方宽蒂垂直切口乳房缩小的手术方式，提高了手术的安全性，取得了良好的效果。经文献检索目前国内外尚未见报道。

1．资料与方法

1．1手术设计

患者取站立位，标出胸部正中线、乳房下皱襞以及锁乳线。将乳房用左手托起，以乳房下皱襞在锁乳线的投影为新乳头的位置，对于严重下垂的巨大乳房，在此基础上新乳头的位置再下移2cm，以新乳头为中心，用14cm长的弧线标出新乳晕切口线，类似“穹窿顶”样。在乳房下皱襞正中下方画一垂线，将乳房向内上推移，标出垂线在乳房的延伸线；将乳房向外上推移，标出同意垂线在乳房上的延伸线，将两条延伸线分别与“穹窿顶”开口的两端相连，在锁乳线线与乳房下皱襞交点上2-5cm定点，经此定点用曲线连接两条延伸线（图1）。乳房增生越严重，此定点距离乳房下皱襞越大。

1．2手术操作

（1）患者取半卧位，用加入少许肾上腺素0.25%的利多卡因切口部位浸润麻醉。（2）乳头乳晕皮瓣蒂区域去除表皮（图2）。（3）切除部分腺体组织，腺体的切除包括乳头、乳晕下的部分乳腺组织。形成腺体真皮蒂，蒂部保留1cm-3cm厚的腺体组织。（5）将乳腺组织瓣底面稍事分离，缝合腺体，重塑乳房腺体形态（图3）。（6）自下端开始缝合皮下、皮肤。腺体下放置负压引流管。术后当时乳房上部显的过度丰满，切口缝合处有皱折，不够平整，随着时间的推移，逐步好转，形态趋于美观。

1.3 临床资料

采用回顾性病例分析的方法，自2006年3月起采用上方宽蒂垂直切口巨乳缩小术治疗46例患者，年龄14~62岁，平均34岁，其中未婚者17例，已婚29例。手术效果的评价包括患者主观症状的改善、患者满意度、术者的形态学评价、术前术后照片的对比、相关数据的测量以及并发症的发生。

患者的满意度分为：非常满意、满意、一般、不满意；手术者的形态学评价分为：优、良、中、差四级。两侧乳房对称，大小适中，形状无畸形，质地正常，乳房下皱襞对称，瘢痕细小，乳头乳晕位置、感觉正常者为优。两侧乳房及乳房下皱襞对称，大小可，瘢痕无明显增生，乳头乳晕位置、感觉正常者为良。两侧乳房及乳房下皱襞轻微不对称，大小无明显差异，瘢痕稍宽无增生，乳头乳晕位置、感觉正常者为良为中。两侧乳房及乳房下皱襞有较明显不对称，瘢痕宽大、增生，乳头乳晕偏离正常位置，感觉障碍者为差。相关数据的统计学处理采用配对t检验，p<0.05为统计学差异。

2．结 果

46例患者术后随访2周~24个月， 平均6.7个月。46例中单侧乳房缩小4例，其中一侧乳房缩小，对侧乳房再造2例；单侧乳房缩小伴肿块切除2例。手术后乳房体积均明显缩小，42例乳房下坠、肩背疼痛等主观症状术后完全消失，其他4例症状明显减轻。单侧乳房切除重量80~1410g，平均314±57g。术后乳房形态明显改善。乳头到锁骨中点的距离术前平均30.5cm,域 术后平均20.33cm, 平均上移10cm（表1）。手术后乳房形态明显改善，17例 37%的患者对手术结果非常满意（图4），28例 61%的患者表示满意，1例约2%患者表示一般。术者评价中优秀15例33%， 良好29例63%，中2例4%。手术者的评价与患者的满意度之间具有良好的一致性。 14例患者14侧乳房切口部分裂开，均发生于乳晕边缘与垂直切口的交界处，其中左侧9个乳房，右侧5个乳房。3侧乳房伤口清创缝合愈合，其余乳房换药后愈合。

14例患者中只有一例对结果表示一般，其余13例对结果表示满意或非常满意。一个乳房发生乳晕边缘部分坏死，手 经换药愈合。本组病例中无乳头乳晕完全坏死发生，一例患者单侧乳头出现乳头麻木，没有患者因为瘢痕等原因进行后期修整手术（表2）。

3．讨 论

1925年Dartigues首先应垂直切口进行乳房悬吊手术，之后该方法一直未受到人们的注意。垂直切口乳房缩小手术不断改进，几经变迁，经历了很长的过程逐渐被人们认识接受，其中Lassus[1]和Lejour[2-3]作出了重要贡献。国内亓发芝[6-7]、罗盛康[8]等也先后报道了应用垂直切口乳房缩小手术的经验。日前该方法受到广泛推崇，许多学者认为可以取代倒”T”形手术。Lassus和Lejour都认为乳房的重新塑形与固定依赖于腺体组织的移位、缝合和固定，而不是靠皮肤乳罩来塑形。两者都采用上方蒂乳房缩小的方法，切除乳房下方以及中央部分的腺体组织，内外侧腺体部分相互缝合，重塑乳房突起的形态，多余的皮肤依靠自身的回缩功能塑形调整。后来Lassus在上方蒂包括0.5~1cm厚的腺体组织，成为真皮腺体蒂。因此，现代乳房缩小手术的原则包括（1）乳房的形态的改进依靠腺体的重塑而完成，不是靠皮肤乳罩来塑形，皮肤承担最小的张力；（2）乳头乳晕复合体带蒂安全转移到新的位置；（3）减少乳房的手术瘢痕。[9]

上方蒂垂直切口乳房缩小手术适用于中轻度的巨乳，对严重增生的巨大乳房有乳头乳晕坏死的可能。Lejour报道[3]例患者有4例乳头乳晕部分坏死。我们也发生二例单侧乳头乳晕完全坏死[10]。无论对患者还是医护人员都带来巨大的精神压力。为了乳头乳晕的安全转移，Lassus对乳头乳晕移位小于9cm者采用上方蒂，大于9cm者采用外侧蒂[1]。Findley采用内上蒂和外上蒂[5]、Hammond采用下方蒂[4]，Khan采用垂直双蒂[11]等方法。我们先后尝试了上方蒂、内上蒂、外上蒂、中央蒂和垂直双蒂，现在我们基本上采用上方宽蒂的手术方式。

上方宽蒂的手术方式在上方蒂的基础上增加了乳晕左右的真皮蒂，增加了血液供应，提高了乳头乳晕转移的安全性，尤其适用于严重增生肥大的巨乳缩小手术。在我们这组病例中没有发生乳头乳晕坏死等严重并发症。严重增生的巨大乳房，由于乳房本身的重量对乳房以及胸部皮肤有下拉作用，乳房设计时要将乳房托起，排除干扰因素，否则切除增生的腺体后乳房皮肤回缩，乳头乳晕位置偏高。另一方面，对巨大型乳房设计时乳头乳晕的位置较正常设计降低2cm，有助于降低乳头乳晕坏死的风险。

上方宽蒂增加了乳房腺体塑形的难度，对腺体组织致密的少女型巨乳患者有时需要将蒂部修薄，增加蒂部移位的灵活性，必要时将乳房的外侧瓣从底面部分去除，进一步减少乳房的体积。Lejour[2]采用其著名的穹窿顶式设计方法(mosque-dome亓 design)，术中对腺体进行脂肪抽吸，缩小乳房体积。我们采用切除蒂下方和底面的腺体组织，不使用脂肪抽吸缩小乳房的体积，术中不用缝线将腺体悬吊、固定于胸壁上。本组病例中切口部分裂开的发生率较高，主要发生在乳晕与垂直切口的交界处，表现为脂肪部分液化，伤口部分开裂，大部分经换药后自行愈合。这与采用该方法初期乳房塑形经验不足以及本组病例中巨乳程度偏重有关，随着经验的增加，这种并发症的发生率逐渐降低。有意思的是14例患者中只有一例对结果表示一般，其余13例对结果表示满意或非常满意，出乎我们的意料，这可能与这些患者乳房术前增生严重，术后有明显的主观症状和形态上的改善有关。

上方宽蒂垂直切口巨乳缩小手术术后乳房形态良好，增加了乳头乳晕复合体的血液供应，减少了乳头乳晕坏死的风险，同时保留了垂直切口手术瘢痕细小，乳头感觉良好的优点，适用于轻、中、重度巨乳畸形的矫正，尤其改善了下方蒂倒＂T＂形手术后随时间延长乳房下部突出畸形（buttom-out），是巨乳缩小手术的一项重要进展。

参考文献

1. Lassus C. Update on vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1999, 104: 2289-2304.

2. Lejour M. Evaluation of fat in breast tissue removed by vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1997, 99:386-391.

3. Lejour M. Vertical mammaplasty: early complications after 250 personal consecutive cases. Plast Reconstr Surg, 1999, 104:764-781.

4. Hammond DC. Short scar periareolar inferior pedicle reduction (SPAIR) mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1999, 103:890-902.

5. Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg,1999, 104:748-759.

6. 亓发芝，顾建英，张学军, 等.垂直切口乳房缩小术. 中华整形外科杂志, 2004, 20:325-327.

7. 亓发芝，顾建英，张学军, 等.垂直切口乳房缩小术.中国临床医学, 2003, 10:412-413.

8. 罗盛康，冯传波，刘晓军，等.直线法乳房成形术的临床应用.中华医学美学美容杂志，2005，11（6）：

9. Spector JA, Kleinerman R, Culliford AT, et al. The vertical reduction mammaplasty: a prospective analysis of patient outcomes.Plast Reconstr Surg, 2006 , 117:374-381.

10. 亓发芝，顾建英. 乳头乳晕坏死1例治疗报告. 中国实用美容整形外科杂志，2005，16：345.

11. Khan UD. Vertical scar with the bipedicle technique: a modified procedure for breast reduction and mastopexy. Aesthetic Plast Surg, 2007, 31:337-342.