师徒对话漫谈系列三：如何又快又好的切取肋软骨（二）
（郭：郭树忠教授，师：师俊莉医生）
郭：患者对外科手术刀疤的长短和明显程度历来很在意，切取肋软骨的手术也不例外，通常患者和家属希望手术疤痕越短越好、越不明显越好。
师：但切口越短操作起来越困难，很多外科手术现在借助内镜来操作，缩短手术切口比较容易，但取肋软骨是开放式手术，要缩短切口必然增加手术的难度。
郭：那你是如何处理这一对矛盾的？
师：首先，要将切口设计到最合适的位置，这样切口距离目标肋软骨的距离最短，操作起来也就最容易。
郭：我发现以前有些医生帮我取肋软骨时，常常找不准切口位置，因为切口距离要取的肋软骨比较远，操作起来就很难。似乎定位切口位置并非很容易的事，你是如何为切口定位的？
师：做耳再造手术取肋软骨时，我通常在第七肋软骨表面切口，因为6、7、8三根肋软骨最适合雕刻耳支架，通常我们取6、7、8三根肋软骨，在第七肋表面做切口距离所有的目标肋软骨最近。做鼻整形通常取一根肋软骨，我会直接在目标肋软骨表面切口。
郭：上下位置确定之后，你是如何确定左右位置、也就是横向位置的？
师：我在第七肋骨与肋软骨交界处内侧0.5厘米处起始，向内走行做切口，通常做耳再造切口长度在2到3厘米之间，鼻整形取肋软骨的切口长度大概是1.5厘米。切口的长度取决于患者皮下脂肪的厚度和年龄，胖一点的患者切口会长一点，年龄大的患者切口也相应的长一点。
郭：虽然你的经验是第七肋软骨表面切口距离所有的目标肋软骨最近，但你是如何确定第七肋软骨的位置的。
师：医生们通常用胸骨柄来定位，因为胸骨柄与第二肋相连接。但在胖一点的人，从上向下找第七肋软骨不一定准确。因为第七肋软骨的生理特征比较宽大直，从肋缘向上第一个可明显触及结节的地方，通常为第七肋骨和肋软骨交界处！上下定位方法相互印证，应该比较准确了。
郭：两厘米多的皮肤切口实际上很短，取三根肋软骨操作起来很难，这样小的手术入路剥离肋软骨膜和离断肋软骨时不好操作，你是如何解决这一问题的？
师：皮肤的切口必须要小，否则患者和家属不满意，但穿过皮肤之后我们可以扩大切口，我将皮下组织、甚至部分真皮从切口深面切开，再在深筋膜层面进行适度的剥离，这样形成了一个外面小、里面大的倒喇叭状手术入路，操作的难度自然降低了。
郭：切开皮肤、皮下组织，在深浅筋膜间进行剥离后，很多医生喜欢离断腹直肌来进行操作。
师：直接离断肌肉操作起来容易一点，但会增加出血，术后患者的疼痛感会明显增加，远期因为肌肉萎缩还有可能导致术区凹陷，所以我尽可能不离断肌肉。我通常在腹外斜肌和腹直肌外侧缘分之间顺着肌肉的走行劈开肌肉。
郭：似乎肌间隙不是很清晰。
师：熟悉解剖，多做观察，肌间隙还是很容易找到的。
郭: 我看你在分离开肌间隙后，肌肉深面再做广泛剥离。肌肉前面的剥离是为了让皮肤上下左右自由移动，肌肉深面剥离是为了在肋软骨表面的操作平面开阔吗？
师：是这样，切口小，必须通过增加软组织的活动度来暴露深部的肋软骨。
郭：总结一下你在手术入路方面的技术要点，大概有以下几点：1.准确定位切口；2.小切口；3.皮下和真皮层扩大切口；4.深筋膜表面适度剥离；5.劈开肌肉间隙，而非离断肌肉；6.肌肉下再做适当剥离，增加软组织的移动度。
师：上述操作的目的就是在切口短、创伤下的前提下尽可能为切取高质量的肋软骨提供手术入路和操作平面。
郭：马上要上台手术了，具体如何取肋软骨，我们明天接着讨论。
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郭树忠 执业医师北京市+北京联合丽格第一医疗美容医院+整形美容科+主任医师
