颌面骨骼整形常用术式简介

作者：汪济广

“美人美在骨子里”，生活中和镜头上都好看的美女基本是面部骨架基础好的。因此，颌面骨骼整形手术可以给求美者带来更多惊奇的美学受益，是改变面部容貌最多的手术。下面简要介绍东方人面部骨骼整形手术的常见术式。

一．颧部整形手术（malarplasty）

颧部整形手术类别：

1.     颧骨降低术：适用于先天性颧骨发育肥大人群，先天性颧骨肥大多让人显得比较厉害，甚至中国人历来有“克夫“的说法。

2.     颧弓缩窄术：适用于面中部宽大、颞部及颊部凹陷的人群。

3.     颧骨颧弓降低缩窄术：适用于颧弓、颧骨同时前突伴面中部宽大的人群。

颧部手术主流技术：

对于不同类型的颧骨颧弓肥大，应采取不同的手术方法以尽可能满足求美者的要求，

Ø 有经口内颧突磨除法，耳前切口颧弓磨除法，磨除法效果不确切，复发概率较高，已基本少用；

Ø 口内颧骨颧弓交界处的截骨方式主流的有I型截骨和L型截骨，

1）  I型截骨一般去除一片骨块后再固定，

2）  L型截骨去骨方式有L型长臂去骨、短臂去骨、长短臂同时去骨；

3）  颧弓根的处理有直接经口内颧骨颧弓交界处撬动造成青枝骨折的、有经口内来复锯反挑离断的、有经颞部切口反挑离断的，还有经耳前鬓角内切口锯断或凿断。当然也有不动颧弓根的。

“L型”截骨作为目前较为主流的截骨术，有许多类似的截骨方法，“L型”的设计千变万化，但原理万变不离其宗，不外乎是在切口的选择及截骨细节上及固定上略有不同。

Ø 颧骨颧弓手术术后往往有颧颊部软组织下垂，早期的颧骨颧弓手术采用冠状切口入路可同时做颧颊部软组织上提可以预防术后下垂，但冠状切口创伤大，而且难免有冠状切口线毛发脱失的问题，现在已基本不采用冠状切口入路，我个人建议用两侧颞部入路多层软组织异位固定，在轮廓柔化的同时进行骨膜下软组织提升。

二．下颌角成型手术（mandibular angloplasty or gonioplasty）

下颌角、缘肥大分类：

Ø 下颌角肥大有单纯下颌角肥大的，这样的人正面脸不宽下巴也尖，只有侧面显大，这样的只需要单纯截除下颌角区肥大骨块即可；

Ø 大部分下颌角肥大的都伴有下颌体部宽大，且常常伴有下巴短小，这种案例就需要做下颌角和下颌缘的弧形截骨。

下颌角、缘骨性轮廓手术的主流技术：

Ø 下颌角截骨手术早期有口外切口（下颌缘小切口，下颌角区口外切口，耳后沟切口），口外切口除了有疤痕问题外，由于此切口在解剖层次上会穿过面神经下颌缘支所在层次，面神经下颌缘支损伤的概率会大一些；因此，目前主流技术都是口内入路, 截骨后磨骨修整。下颌角手术风险较大，国产专利器械下颌角保护拉钩，可以很有效的把下颌角下颌缘区的软组织包括血管神经从骨面隔离开来，极大降低了血管神经损伤的风险。关于咬肌的处理，我个人的经验是轻中度下颌角肥大可不处理咬肌，重度肥大可以酌情去除部分咬肌内层肌肉。最新进展是数字化术前设计技术的应用。

三．颏成形手术（genioplasty）

颏部的外观，位置与上中面部的协调比例关系，以及与鼻、唇关系的和谐是容貌美的重要标志之一。颏部美学可以从上下（高低）、左右、前后三个维度综合判断。

颏成型手术分类：

根据求美者颏部形态特征与美容需要，可以通过颏成型术对颏部进行三维方向的形态改变，

Ø 即上下（颏高度增加或减低）

Ø 前后（前移或后退）

Ø 左右（摆正））方向形态改型，

Ø 也包括缩窄和加宽

颏成型手术主流技术：

Ø 最基础的是颏水平截骨手术，水平截骨后可以前移或后退再用钛钉钛板固定，实现颏前后位置的变化；水平截骨后中间夹一块修整后的截下的下颌角骨块成“三明治”就是颏加高前移，颏高度减低就是两次水平截骨去掉中间骨块达到减低颏部高度的目的。水平截骨或楔形截骨后左右方向变动位置后固定可以实现颏部左右方向的变化，摆正歪斜的下颌。

四．V-line手术（mandibular V-line osteotomy）

Ø 近几年才流行的“V-line”术式，有V型截骨和T型截骨两种。V型截骨即下颌角超长弧形截骨，将突出的下颌角一直到颏部下方的下颌下缘一并切除，这种术式在正面观截骨线走形近似于V字形，因此成为下颌V形截骨术。T型截骨是在颏水平截骨后远端颏骨正中切除一骨块再将两边的骨块向中央靠拢后做钛钉钛板的坚固内固定。现在有用V型截骨术式替代T型截骨术式的趋势，我个人也认为T型截骨尽量少用。

Ø 

五．双颌手术（港台地区同行及日韩同行的相同术式被国内媒体称为“双颚手术”）

    双颌外科（bimaxillary surgery or both jaw surgery）是将上颌及下颌的手术同期进行用来矫治双颌畸形（bimaxillary deformities）如常见的“地包天”或“天包地”的一种手术模式。在临床上，双颌外科通常是指上颌Lefort I 型截骨手术和下颌升枝矢状劈开截骨术（SSRO, 简称“矢劈”）合并使用，有时加颏成型术。双颌手术能够大幅度地调整患者的颌面骨骼位置、形态与上下牙咬合关系，从而取得判若两人的颌面整形效果。   

双颌手术最重要的是术前诊断，需要拍头颅侧位片做X线头影测量分析，从而了解颌骨是否存在异常及其严重程度。只有正确的诊断才能有合理的治疗计划，；例如对一个“天包地”的求美者，应该明确是骨性畸形还是牙性畸形（牙性畸形只需要牙正畸治疗既可，不需要手术），进一步分析确定是下颌骨发育过度或是上颌骨发育不足所致，抑或同时存在下颌发育过度和上颌发育不足。不同的诊断手术方式完全不同。    

传统的双颌手术需要较长时间的术前正畸（一般8个月左右），然后才能做模型外科，制备双颌导板再做手术，术后再继续做正畸。近来的技术进步是省略术前正畸阶段，优先做手术，再做术后正畸。数字化诊断及手术设计及模拟技术的进步是这项新技术成功的基础和保证，需要口腔正畸医生的熟练配合。

Ø 六．上颌前份截骨术（anterior maxillary oeteotomy, AMO）和下颌前份根尖下截骨术(anterior mandibular subapical osteotomy, AMSO)

Ø      只做上下颌前份截骨后退，常结合颏成型手术同时进行，解决“龅牙露龈笑”和“凸嘴”的问题。术前诊断非常重要，否则术后效果适得其反，甚至出现瘪嘴衰老相。该术式现在一般较少应用。