随着瘢痕领域基础和临床研究的深入，治疗措施不断更新，世界范围内瘢痕防治取得了长足的发展。基于人种和临床环境的差异，建立本土化防治指导规范势在必行。2017年，由海军军医大学附属长海医院烧伤科牵头，汇聚中国烧创伤、整形以及皮肤科等相关专业的12名专家，历时 2年的筹备和持续工作，通力合作，形成了“中国临床瘢痕防治专家共识”（以下简称共识）［1］。作为中国首份权威性瘢痕防治规范文件，共识基于对当前证据的系统梳理评价和本领域专家的经验总结及探讨，提出了诸多与时俱进、适合中国临床现况的推荐意见。现就共识制定的背景和临床意义、瘢痕分类、评估、防治原则及防治方案等亮点部分，以及共识在临床实践中推广应用时值得注意的问题进行解读。

一、中国共识制定的背景和临床意义

随着现代医学的快速发展，国内外学者在各种专科疾病领域均建立了相应的诊疗指南，有效地提高了各类疾病的诊疗水平［2］。在此大环境下，皮肤瘢痕诊治也迫切需要从个人经验转向规范化指导。历年来，国内外学者为提出基于循证证据的治疗规范做出了不懈努力。2002年，Mustoe等［3］发表的“国际临床瘢痕管理推荐意见”（以下简称国际推荐意见）是最早的尝试，提出瘢痕治疗的主要手段是硅凝胶制剂、局部注射糖皮质激素和压力治疗，辅助冷冻治疗、放射治疗和激光治疗。2010年，Ogawa［4］对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩提出了更为细化的分类和对应治疗方案。随着近年来新型制剂及新治疗方式的研发应用，尤其是新兴技术颠覆了一些传统的治疗理念，Gold等［5-6］于2014年发表“国际临床瘢痕管理推荐意见（更新版）”，突出强调瘢痕预防的重要性，并对新型制剂和新兴技术在瘢痕治疗中的地位给予了肯定。而随着对瘢痕病理生理研究的不断加深，人们逐渐认识到欧美患者与亚洲患者在瘢痕的发生机制、严重程度及对治疗的敏感度、有效率等方面均存在明显差异，因此，“亚洲患者瘢痕治疗的更新指南”应运而生［7］，由来自中国、韩国、日本及其他亚洲国家的专家基于循证证据和实践经验达成一定共识，但其所基于的循证证据仍然有很大部分来源于欧美国家，且可操作性不够强。以上这些指南的制定与更新充分体现出近年来瘢痕防治理念的改变和防治水平的提高。

从历年指南中，我们发现瘢痕的防治理念和技术变化趋势明显，具体体现在：以治为主→防治并重；传统方法为主→新兴技术权重增加（特别是激光技术）。但我们也需要注意到，这些指南应用于中国患者存在诸多局限性。首先，指南所依据的临床证据多来源于欧美患者，而相较于欧美，我国的瘢痕发病率更高且更为严重，对治疗的抵抗力和复发率可能更高［2］；其次，国际指南推荐的瘢痕治疗方案与我国现行的临床治疗方案相比偏于保守［2］；最后，现有国际指南多以原则性的描述为主，缺乏详细的治疗方法介绍，无法为具体临床工作提供指导。因此，国际指南可以作为我国临床实践和指南制定的学术参考，但不可完全照搬直接应用。

此外，我国幅员辽阔、经济发展不均衡，不同医院间医疗水平存在较大差异，基层单位临床医师缺乏规范化的瘢痕防治指导。与此同时，国内医师在既往瘢痕治疗实践中已获得丰富的临床治疗经验，且基于中国患者的循证医学正在飞速发展，已经具备了形成符合中国国情和临床实际应用指南建议的基础。

基于以上原因，2017年，由瘢痕相关多学科专家组成的中国临床瘢痕防治专家共识制定小组，基于循证证据，借鉴国际指南，在瘢痕定义、形成机制、分类、评估、预防、治疗等方面结合中国国情，最终出台 “中国临床瘢痕防治专家共识”［1］，以期用较强专业性、特色性、实操性的标准化瘢痕防治方案，为中国广大临床医生提供有价值的治疗建议，帮助一线医生提升诊疗水平、推动中国瘢痕防治事业的发展。

二、共识的重点内容解读

作为中国首份权威性瘢痕防治规范文件，基于对当前证据的系统梳理评价和临床实践经验的总结，我们就共识提出的瘢痕分类、评估、防治原则、危险分层、瘢痕治疗等方面，从其内容及相关思考进行深入解读。

（一）考量科学性、完整性和临床实际，形成中国特色瘢痕分类体系

科学、合理的瘢痕分类是瘢痕治疗的基础。“国际推荐意见”［6］推荐相对简便的分类方式，包括未成熟瘢痕、成熟瘢痕、线性增生性瘢痕、广泛生长的增生性瘢痕、小瘢痕疙瘩、大瘢痕疙瘩6大类。其学术性较强，系统相对完整，但与中国复杂的临床实际情况存在差异。在共识形成前，国内瘢痕分类标准多样，临床分类较多，尚无统一方法。本次中国共识，采取从瘢痕颜色（质地）、解剖形态2个维度，提出了符合中国临床实践的基础分类体系。基于颜色（质地）的差异，瘢痕可分为成熟瘢痕和未成熟瘢痕；而基于解剖形态差异，瘢痕则可分为萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌（表1）。这一基础分类体系，可以组合形成各种临床分类，解释一切其他分类，不仅覆盖了国际推荐意见的瘢痕分类（表1），同时引入了中国临床广泛关注的萎缩性瘢痕和瘢痕癌。总体而言，目前共识给出的瘢痕分类，是参考借鉴了“国际推荐意见 ”［6］的科学、完整的瘢痕分类体系，是面向防治原则，结合一线临床专家宝贵的临床经验得出的具有中国特色的瘢痕基础分类方式。

（二）提倡量表结合影像工具的综合化瘢痕评估

瘢痕评估对疗效和预后判断均具有重要意义，是临床长期治疗的重要指引。客观、可靠的瘢痕评估一直是临床的迫切需求。国际推荐意见仅对目前国际上广为接受的3种瘢痕评估量表，即温哥华瘢痕量表（VSS）、视觉评估量表（VAS）、患者与观察者瘢痕评估量表（POSAS）进行了简要分析，并指出目前尚未出现可作为金标准的评估量表［6］。同样，国内瘢痕评估也常用这3种量表，本共识对这些量表进行了详细介绍和优劣分析。但需要注意的是，这些量表主要是观察者和（或）患者通过肉眼观察、触诊或感受等方式评估瘢痕的色泽、厚度、血管分布、柔软度、色素沉着、外形、疼痛、瘙痒等，主观判断参数所占权重大，临床应用存在短期精细评估受限，长期判断一致性不足等问题。

随着科技的发展，许多新的客观评估技术和方法已被用于对瘢痕各方面的测量评估，以获得更加精确的信息。如目前常用色度计测量瘢痕的颜色，计算机成像分析技术（三维成像）计算瘢痕表面积和表面形态，超声技术被广泛用于测量瘢痕高度（深度），皮肤弹性测试仪（Cutometer）用于测量瘢痕的柔韧性等。此外，考虑到瘢痕对患者情绪困扰和生活质量的影响，未来可探讨将心理分析纳入到瘢痕评估的可行性。尽管目前已有多种评价量表和仪器应用于临床，但仍需要制定一种既方便可行，又具有足够客观性、可靠性、可量化的评估工具。

理想的评估工具应具备如下特点［8］：①纳入的变量需全面；②医师与患者都可用其进行评估；③方便临床应用；④易为患者理解；⑤数据可靠；⑥能用于不同类型的瘢痕。共识专家组基于对当前瘢痕评估的精准化、客观化方向的把握，结合当前中国一部分单位的先进经验，推荐以量表为主，影像工具为辅的综合性评估方式。同时，考虑到中国医疗和经济发展的不平衡性，基层单位多缺乏专业化影像评估工具，共识没有明确推荐具体的客观化评估工具，更多将其定位为一种理念性的努力方向。专家组希望引导中国临床医生结合自身条件向着这个方向努力，以待时机成熟，提供一个明确而具体的客观化评估方式。

（三）从总体原则出发，全面考量循证证据和经验，提出综合性的瘢痕防治方案

1.首创性提出12字防治原则

本次共识首创“早期干预、联合治疗、充分治疗”12字防治原则。由于瘢痕发生的确切机制尚待深入研究，形成后

治疗的理想方法还需继续探索，预防意义重大，因此，共识提出“早期干预”，并明确早期干预的时机为上皮化后。“联合治疗”强调将各种有效的、不同机制（类别）的治疗方法进行合理地联合应用，弥补单一治疗方案对于形成机制复杂、病程持续进展的瘢痕疗效有限。对于“充分治疗”，专家组强调需明确以下2点：第一，充分治疗的基础是全程坚持治疗。瘢痕的发生、发展是一个长期过程，其治疗也必然如此，想要取得良好治疗效果，首先在时程上要坚持。第二，长期坚持不等于一成不变。一方面，不同时期的瘢痕治疗目标是不同的，以烧伤瘢痕为例，在形成早期，治疗目标主要在于封闭血管、止痒、止痛，而在重塑期，则更多是为了改善功能和外观；另一方面，在瘢痕的长期治疗过程中定期评估是一大关键，临床工作者需要评估当前瘢痕情况和前期治疗效果，并根据结果给予当前合适的治疗方案。言简意赅的12字瘢痕防治原则，对于烧创伤科、整形科以及皮肤科等相关科室的一线临床医生而言易记、可行。

2.首次形成危险分层的实际操作方法

预防瘢痕需要基于危险分层采用不同强度的预防性治疗，是被国内外同行广泛接受的理念。共识首次将这一理念落实至操作层面，给出了具体的瘢痕危险评估流程，填补了临床实践分层方案上的空白。此次共识提供的风险评估方案，以瘢痕形成的高危因素识别为基础［3，914］，并结合专家组成员丰富的临床经验,对各高危因素的权重进行分配，最终形成简洁、完整、易于操作的分层评估体系（图1）。本次共识提供的危险分层方法，将国际上根据瘢痕形成风险进行分层的理念具体落实到临床实操，旨在指导临床医生选择合适的预防措施，对不同严重程度的瘢痕进行有效防治。

3.瘢痕预防方案趋于细化和可操作化

瘢痕管理，防优于治。纵观国际上各类瘢痕管理推荐意见的制定与更新，瘢痕管理发生了由以治为主转为防治并重的变化。本次共识指出，瘢痕的预防应从创伤发生时开始，包括瘢痕形成前的预防和形成期的预防。临床操作技术对形成前的预防很重要，如前所述，外科手术（胸、颈部手术）、感染及多次手术、反复破溃、术后感染等手术相关因素是瘢痕形成的危险因素，因而手术相关的瘢痕防治，应从创面处理和手术操作2个方面入手。创面处理的目标是尽快促使创面愈合，从而减轻瘢痕增生的概率；手术操作的主要原则为无菌、无（微）创技术、无张力、无异物、无死腔、手术时机合适及手术方法得当，主要目的是去除瘢痕增生的危险因素，从源头进行瘢痕的防治。这些方面虽然是临床基本知识和技能，但落实到瘢痕防治目的时，值得格外重视。一些张力部位的外科术后瘢痕，如心脏外科和部分骨科的手术切口，如果在手术中重视切口设计，应用以减少瘢痕为目的的分层减张缝合技术，可以明显降低瘢痕的发生率。同样，瘢痕形成期的预防在于采用一些措施尽量降低或去除瘢痕增生的危险因素，降低瘢痕增生的程度。基于现有的临床证据和专家经验，专家组提出了详细的基于危险分层的瘢痕预防策略（图2）。

总体而言，本次共识重视防治方案的可操作性，在制定危险分层的基础上，针对性地给出压力治疗、药物疗法、放射治疗、光电技术和功能康复综合疗法等主要瘢痕预防措施，提出了详细的、实操性强的瘢痕预防方案，便于全行业广泛地实施，更有效地预防瘢痕的发生，改善患者的生活质量。

4.基于循证证据和中国经验相结合的综合性瘢痕治疗方案

本次共识基于循证证据和中国经验，提出以瘢痕分类为基础的综合性瘢痕防治方案。对于增生性瘢痕，主要是针对临床常见的未成熟或红色增生性瘢痕、手术或外伤引起的线性增生性瘢痕、烧伤后增生性瘢痕推荐治疗方案，其中硅酮制剂、洋葱提取物、手术治疗以及激素等传统方法仍为常用治疗方法。同时，激光技术等新兴手段在增生性瘢痕治疗中的应用价值也得到体现。

对于瘢痕疙瘩，鉴于我国瘢痕疙瘩患者具有疾病发展迅速、程度重、复发倾向明显等特点，本次共识采纳了中国医学界同行基于临床实践提出的具有中国特色、临床疗效明确的瘢痕疙瘩治疗方案和策略：①患者年龄是决定治疗方案的首要考量因素，本次共识提出的治疗措施主要适用于成人；②手术治疗和放化疗仍是中国瘢痕疙瘩治疗的常用手段；③非手术治疗如糖皮质激素注射等方法，可作为小型瘢痕疙瘩和炎症型瘢痕疙瘩的优先治疗手段。具体细节可见中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组后续发表的“中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南”［2］。

对于萎缩性瘢痕，本次共识强调，其治疗方案选择应当基于瘢痕所处部位及初始伤病因（原发病）。就萎缩性瘢痕总体而言，光电技术治疗、局部注射、手术切除和外用药物是目前可选的治疗方案，但现有临床证据尚不足以支持专家小组对其中任一方案给出优先推荐。同时，考虑到痤疮感染后萎缩性瘢痕的临床治疗需求集中，证据数量和专家经验累积相对丰富，专家组通过评估现有证据并总结临床经验，推荐了相对具体的治疗方案。

对于瘢痕癌，鉴于瘢痕癌易发于深度烧伤后未经手术治疗而延迟愈合、慢性迁延不愈的伤口等情形［15］，在中国相对高发且广受临床关注。本次共识将瘢痕癌的治疗推荐纳入综合性瘢痕规范文件，在国际范围尚属首次。共识专家组基于经验和证据，明确提出手术切除是最有效的治疗方式，但由于缺乏足够的循证证据，各单位手术原则不尽统一，很多细节不能确定，只能给出总体原则，具体细节还需根据具体情况、各单位条件进行个性化应用，例如“术前远隔部位检查什么方法诊断率高？”“扩大切除的范围应该是多少？”“淋巴结清扫范围为多少？”等，都有待今后研究证据齐备，再对共识作进一步更新。

5.众多新兴技术中重视点阵激光的作用

光电技术作为目前瘢痕防治领域的新兴技术，因其独特的作用机制、高精确度、微创伤的临床优势，给瘢痕防治带来了颠覆性改变，尤其是最有应用前景的点阵激光技术正受到本领域专家的广泛关注和应用。目前，国外已有点阵激光技术用于烧伤性瘢痕防治的权威建议［16］。鉴于点阵激光技术在我国临床也已广泛应用，且未来必将有更为广阔的发展前景，本次共识从预防开始纳入以点阵激光为主的光电技术，更在治疗推荐中对其价值、应用原则及具体应用方案，给出了结合中国临床实践情况的阐述和推荐，旨在将这一新兴技术以符合中国患者的形式推广于临床。

在预防层面，瘢痕形成的高风险患者中，如为大面积烧伤或瘢痕充血严重，除保守治疗之外，建议联合光电技术治疗。在治疗层面，本次共识强调光电技术在线性增生性瘢痕、烧创伤瘢痕、萎缩性痤疮瘢痕治疗中的价值。对于线性增生性瘢痕，共识指出脉冲染料激光或点阵激光可作为首选方案之一，且剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。对于烧创伤性瘢痕，在参考国际激光共识［16］的基础上，针对激光治疗时机（出现红斑即应尽早开始激光治疗）、治疗策略（点阵激光与血管激光交替或同期使用）、不同激光间的选择考量（剥脱性点阵激光疗程较非剥脱性点阵激光短），本次共识均给出了观点供临床参考。尤其值得注意的是，本次共识将专家组基于国内临床实践总结的经验与国际激光共识相融合，推荐了烧创伤瘢痕的激光治疗流程，便于临床实践的推广实施。对于萎缩性痤疮瘢痕，专家组基于相对较大的证据体量以及国内临床实践的丰富经验，提出激光可作为萎缩性痤疮瘢痕的首选治疗方案，其中点阵激光治疗临床疗效较好。

本次共识，创造性地将激光防治瘢痕，从原则到实操细节完整地引入综合性瘢痕防治规范文件中，期望为中国临床医生应用激光提供详实、科学的决策依据，为光电技术这一新兴防治手段在中国的规范应用奠定良好基础。

三、展望

“中国临床瘢痕防治专家共识”是一份基于中国瘢痕患者特征、遵循国际指南（共识）制定原则、依据循证证据并融入中国临床瘢痕防治实践经验，具有专业性、规范性、强实操性的瘢痕防治方案，为中国广大临床医生提供了有价值的治疗建议，是中国瘢痕领域专家的集体智慧。由于亚裔人群相似的生物学特性和经济、医疗发展水平，本共识或可为亚太地区或世界其他国家亚裔患者的瘢痕防治提供参考。随着瘢痕研究的不断深入，新的治疗理念和技术无疑将为瘢痕的治疗带来新的希望，在瘢痕领域，瘢痕防治指导建议将与时俱进，常态化动态发展。