（郭：郭树忠教授、师：师俊莉主任）

郭：外科手术无非“切开、剥离、止血和缝合”几个基本步骤，鼻整形也不例外，选择好手术入路，切开切口之后，医生首先要对鼻部的皮肤软组织进行剥离，剥离必然涉及层次与范围两大问题。

师：剥离在鼻整形手术中的作用很重要，选择合适的剥离层次和恰当的剥离范围进行剥离，才能为后续支架材料的搭建与植入（或者置入）提供合适的空间。要进行剥离首先要选择合适的剥离器械。

郭：“工欲善其事必先利其器”。鼻整形发展一百多年，在形成一整套完整的技术的同时也发展出了一些列独特的手术器械，这些专门器械很多是以其发明的医生的名字命名的，要想做好鼻整形手术，首先要熟悉这些器械。

师：我有一套很顺手的鼻整形手术器械，手术中基本上是用专门的器械做专门的操作，特别是在剥离的过程中更是如此。

郭：剥离分为钝性剥离和锐性剥离，两种方法各有其优缺点，如何恰当的使用两种剥离方式很重要。

师：两种剥离方式在鼻整形中都可以用到，在骨表面的剥离常常选用钝性剥离，而软骨表面的剥离我则常选用钝性与锐性相结合的剥离方式。骨表面的剥离常选用“剥离子”，而软骨表面的剥离常选用专用的剪刀进行操作。

郭：鼻整形时的剥离范围历来有一些争议，有人主张剥离的范围不要大，其理论基础是为了防止假体术后晃动，也有人主张剥离的范围广泛一些，其目的是为了动员更多的皮肤软组织，以便为增高和延长鼻子的支架提供更大的空间。

师：我主张因人而异，但通常情况下东方人在做综合鼻整形时皮肤软组织总是显得量不足，同时需要进行假体和自体软骨植入，所以剥离的范围应该适度扩大一点，我一般从鼻小柱和鼻尖开始向上剥离到眉心的下方，如果做真皮脂肪瓣我会剥离到眉心的中间，目的是为了固定真皮脂肪瓣。两侧则在必要的时候剥离到梨状孔的边缘。总之要视受术者的情况来决定，比如初鼻和修复不一样，正常鼻子和挛缩鼻，短鼻不一样。

郭：鼻翼软骨的剥离范围似乎比较讲究。

师：下外侧软骨的表面的剥离同样也要因人而异，对于鼻翼退缩，鼻翼畸形的患者，我会适度扩大剥离范围，方便下外侧软骨的移位和移植物的固定，对于鼻翼结构和外形良好的患者，我会适度缩小剥离范围，必定剥离本身是创伤。

郭：剥离的层次也很重要，太深太浅都是问题。

师：软骨我一般在软骨膜表面剥离，如果将软骨膜与软骨分离，有可能影响软骨的血液供应而影响其成活和支撑力。鼻骨表面我则选择在骨膜下剥离，主要目的是想在鼻骨尾侧的骨膜形成一个固定支架材料的完整骨膜“张力带”，固定住置入的支架，防止其晃动。

郭：准确的控制剥离的范围和层次，并精准的进行剥离，可以减轻组织损伤、减少出血，也有利于术后恢复，需要高度关注。

师：如果剥离层次过浅，容易在术后出现皮肤过薄和假体显形，如果剥离层次紊乱，会增加对组织的损伤，术中的出血也会增加。年轻医生需要在熟悉解剖、熟悉器械的基础上练习操作的精准性，恰到好处的把握剥离层次与范围是获得良好鼻整形效果的基础。